Glucocorticoïden in het wielerpeloton

Eind december 2016 nam Bradley Wiggins afscheid als beroepswielrenner. Ondanks zijn fraaie palmares – Wiggins won de Tour de France in 2012 en in totaal vijf Olympische gouden medailles – kwam de Brit ook met een nare bijsmaak aan het einde van zijn carrière. Wiggins had namelijk tot drie keer toe net vóór een belangrijke ronde een medisch attest gekregen voor een intramusculaire injectie van het corticosteroïd triamcinolonacetonide, zo bleek uit de gegevens die het hackersoffensief Fancy Bears uit de database van het wereldantidopingagentschap WADA had opgediept. Een paardenmiddel dat zeker de prestatie bevorderde, stelde menige oud-renner. Of zoals dopingzondaar Michael Rasmussen het verwoordde: “Het is een middel dat een renner zou gebruiken die goed wil presteren in een grote ronde. Iets wat ik zou hebben gedaan.”

Geen enkel effect?

Toch blijkt de wetenschappelijke literatuur maar weinig studies te bevatten die een prestatiebevorderend effect van glucocorticoïden bevestigen. Want hoewel Franse onderzoekers observeerden dat ratten na toediening van corticosteron spontaan veel meer meters maakten op een looprad¹, laat het leeuwendeel van de studies die bij mensen zijn gedaan, geen positief effect van glucocorticoïden op de prestatie zien, aldus Harm Kuipers, emeritus hoogleraar Fysiologie aan de universiteit van Maastricht. Hij en collega’s voerden in 2008 een dubbelblinde studie uit bij 28 goed getrainde wielrenners en roeiers.² Vier weken lang dienden de proefpersonen zichzelf twee maal daags twee pufjes toe; bij de ene helft bevatte de inhaler budesonide (200 microgram per puf), bij de andere helft placebo. Tijdens een fietsergometertest bleken beide interventies niets te doen: het maximale vermogen dat de proefpersonen konden trappen, was ongewijzigd.

“In de loop der jaren ontdekte ik dat cortison binnen de Franse wielrennerij de favoriete drug was. Het was niet echt moeilijk om eraan te komen; de plaatselijke arts zou het je voorschrijven als je bronchitis had… Gek genoeg beschouwden de Fransen cortison niet als ‘echte’ doping. Maar het was ongetwijfeld een soort wonderdrug. Het oppeppen van de natuurlijk niveaus met een pil of een injectie kan op de korte termijn de pijn verminderen en de kracht vergroten. Bij een hogere dosis vermindert je lichaamsgewicht, doordat het je lichaam katabolisch maakt. Dat is geen slechte combinatie voor een profrenner, maar ook niet goed als het wordt misbruikt.” (David Millar in Koersen in het duister, 2012)

Een tegengeluid komt van de Franse endocrinologe Martine Duclos. Zij verklaart het gebrek aan een prestatiebevorderend effect van de corticosteroïden in Kuipers’ en menige andere studie in de literatuur door een dosering die te laag is om systemische effecten te bewerkstelligen in combinatie met de uitgevoerde maximaaltest. In een review haalt zij een aantal studies aan waarbij proefpersonen een submaximale fietstest langer volhielden na toediening van een relatief hoge dosis prednison.³ Kuipers zegt het weinig. “Uiteindelijk gaat het bij een eindsprint of demarrage toch om het maximale vermogen dat een wielrenner kan leveren. Daarop hebben glucocorticoïden geen enkel effect, ook niet bij een hoge dosering.” Hij verwijst daarbij naar een dubbelblinde studie van psycholoog-fysioloog Joop Hueting uit 1995, die profwielrenners een ACTH-depot (Synacthen) gaf.⁴ Ondanks de duidelijke verhoging in bloedspiegels van cortisol, glucose en vrije vetzuren, verbeterde het maximale trapvermogen niet.

Geloof en bijgeloof

Jos Thijssen, emiritus hoogleraar klinische chemie bij het UMC in Utrecht, kan zich ook niet voorstellen dat een renner meer spierkracht ontwikkelt wanneer hij glucocorticoïden gebruikt. “Deze middelen zijn per slot van rekening katabool, met name op de lange termijn verwacht je juist spierverlies.” Thijssen vermoedt echter wel dat ze positief op het gevoel van een renner kunnen inwerken. “In de kliniek ben ik regelmatig euforische patiënten tegengekomen nadat ik ze corticosteroïden had gegeven. Het meest merkwaardige was een terminale kankerpatiënt die zich zo goed ging voelen dat hij vrolijk vertelde dat hij weer aan het werk wilde gaan.”

“Op de dag voor de wegwedstrijd komt dokter Leinders naar mijn kamer. Hij heeft een spuit bij zich, en een flesje. Synacthen staat erop… Leinders legt uit dat het middel de eigen aanmaak van cortisonen stimuleert. Dat ik me aan het begin van de koers een beetje geblokkeerd kan voelen, maar dat het een euforisch gevoel kan geven in de finale van een lange koers. Ik kan er dieper mee gaan, zegt hij. Het is geen wondermiddel, maar wellicht helpt het wel.” (Thomas Dekker in Mijn gevecht, 2016)

Thijssens vermoeden wordt bevestigd in de studie van Hueting en collega’s. Want in tegenstelling tot de placebogroep, gaven de renners die ACTH toegediend hadden gekregen aan dat ze meer kracht hadden en zich minder vermoeid voelden wanneer ze op een submaximaal uithoudingsniveau fietsten. Dat dit fittere gevoel zich niet uitte in een betere prestatie, verbaast Kuipers niet. “Geloof en bijgeloof spelen een belangrijke rol in de wielerwereld, ook als het om doping gaat. Bij veel middelen hebben renners het gevoel dat ze sneller fietsten, maar in het vermogen dat ze trappen zie je dat helemaal niet terug.”

Terecht op de dopinglijst?

Bij gebrek aan een echt prestatieverbeterend effect mogen de glucocorticoïden van Kuipers per direct van de lijst van verboden middelen af. Sterker nog, hij adviseerde het WADA na diens oprichting in 1999 om de middelen van de lijst te verwijderen. Kuipers: “lk zat destijds in de eerstelijns commissie van het agentschap en toen bleek al nergens uit de literatuur dat deze middelen de sportprestatie konden verbeteren, eerder nog dat ze die verlaagden. Maar helaas was het IOC tegen het voorstel. En omdat zij voor de helft het WADA financierden, zijn de corticosteroïden toen toch op de dopinglijst gebleven. Ik zei hun nog: ‘Realiseer je wel dat als je het op de dopinglijst laat, het interessant blijft voor de sporters’.”

Overigens gaat het wel de goede kant op, vindt Kuipers. Tegenwoordig zijn glucorticoïden alleen nog verboden terrein voor een sporter wanneer hij ze kort voor of tijdens een wedstrijd nodig heeft én toediening langs systemische weg (intramusculair, intraveneus, oraal of rectaal) moet gebeuren. Dat inhalers dus gewoon zijn toegestaan is wel zo fijn bij een sport als wielrennen, waar een geschat aantal van 50 procent van de renners in het profpeloton met astmatische klachten rondfietst. Pas wanneer inhalatie onvoldoende soelaas biedt, zoals in het geval van Wiggins, moet een begeleidend arts een medisch attest aanvragen om zwaarder – systemisch – geschut in te kunnen zetten.

Alarmbellen

Daarop controleren is echter lastig, legt sportdopingconsulent Douwe de Boer uit Maastricht uit. “Dopingcontroleurs werken met een afkapwaarde voor glucocorticoïden in het bloed en de urine. Wanneer deze bij een dopingcontrole wordt overgeschreden, is het niet honderd procent zeker dat het middel systemisch is toegediend; ook bij inhalatie kunnen actieve glucocorticoïden in een ruime hoeveelheid in de bloedbaan terecht komen, met name als de gebruikte dosering hoog is en de corticoïden onvoldoende in de longen worden omgezet naar een niet-werkzame vorm. Dan kunnen de alarmbellen bij een doping- of gezondheidscontrole onterecht afgaan.” Dit ondervond de Nederlandse profwielrenner Theo Bos, toen bij hem aan de vooravond van de Vuelta in 2013 een verlaagde cortisolspiegel  in het bloed werd geconstateerd. Omdat exogene toediening van een synthetisch corticosteroïde de natuurlijke aanmaak van cortisol remt en Bos’ ploeg Belkin zich destijds had aangesloten bij het MPCC, de vereniging van professionele wielerteams voor een geloofwaardige wielersport die onder andere het gebruik van glucocorticoïden aan banden wil leggen, mocht Bos niet starten in Spanje.

Zoiets geeft paniek in een wielerploeg. Want hoe de anti-dopinghaviken uit te leggen waar het verlaagde cortisol in Bos’ bloed vandaan komt? Belkin schakelde De Boer in en na grondig onderzoek van zijn kant (“We bekijken het dag-nachtritme van de cortisolspiegels en de invloed van de gebruikte medicatie daarop, doen een ACTH-stimulatietest om te zien of de bijnieren nog wel reageren, en onderzoeken hoe snel de glucocorticoïden afgebroken worden”), konden Bos en de ploegleiding gerustgesteld worden. De Boer: “Bos gebruikte in zijn inhalator fluticasonpropionaat in een dosering die vrij hoog was, met name voor wielrenners die vaak een laag lichaamsgewicht hebben. Erger nog, een aantal CYP-enzymen die verantwoordelijk zijn voor de afbraak van de corticosteroïden waren inactief, waardoor fluticason vertraagd werd afgebroken.” De teamarts van Belkin verving de fluticason door een bèta2-agonist en Bos herstelde vlot van bijnierinsufficiëntie.

“Er is een magistraal verhaal over hoe je de Tour kunt winnen door die rotzooi juist níet te gebruiken. In 1987 was er een tijdrit op de Mont Ventoux. Stephen Roche tegen Jeff Bernard. De soigneurs van hun ploegen spraken met elkaar. De soigneur van Roche loog: ‘We gaan hem helemaal volpompen met cortisonen’. En daarom pompten Bernards soigneurs Jeff toen ook maar helemaal vol. Bernard won de tijdrit, maar stond de volgende dag geparkeerd. Dat is nu eenmaal zo met cortisonen: je rijdt één dag hard en daarna ben je naar de kloten.” (Peter Winnen in de NRC van 16 maart 2013, opgetekend door Thijs Zonneveld)

De balans opmakend, vindt De Boer het terecht dat de glucocorticoïden nog op de dopinglijst staan. “Omdat in het verleden deze middelen op grotere schaal misbruikt werden. Helaas kost het controlesysteem momenteel veel tijd en energie vanwege het lastige onderscheid tussen systemische en lokale toediening. Waar Bos onbewust de grens overschreed, loopt er in de wielrennerij nog steeds een categorie artsen en renners rond die bewust de grenzen opzoekt. Die wil je niet hun gang laten gaan.”

____________________________________________________________________________________________________________________________

Een lange historie

Verhalen over het gebruik van glucocorticoïden in het wielrennen doen al meer dan een halve eeuw de ronde.⁵ In 1960, tien jaar nadat Kendall, Reichstein en Hench de Nobelprijs in ontvangst hadden genomen voor hun baanbrekende onderzoek naar de hormonen van de bijnierschors, wordt voor het eerst gewag gemaakt van het gebruik van cortisonen in het peloton. Tijdens de Tour de France van dat jaar maakt koersdokter Robert Bancour zich zorgen over ‘de verschrikkelijke gevaren van de middelen die het leven van een kampioen-proefkonijn dreigen te veranderen in een kampioen-zelfmoord’. In 1977 wordt Tourwinnaar Bernard Thévenet hals over kop naar het ziekenhuis overgebracht met een acute bijnierinsufficientië. Eenzaam in zijn ziekenhuisbed wordt Thévenet overmand door angst en verklaart hij al drie jaar lang cortisonen te hebben gebruikt.

Glucocorticoïden blijven ook in de jaren die volgen immens populair onder de renners. Weliswaar komen corticosteroïden reeds in de jaren zeventig van de vorige eeuw op de lijst van verboden middelen van de Internationale Wielerunie UCI terecht. Toch kan daar lange tijd weinig serieus werk van gemaakt worden, omdat de dopingcontroleurs geen onderscheid kunnen maken tussen de natuurlijke en synthetische vorm. In 1999 kan dat voor het eerst wel. Bij de Tour van dat jaar wordt in de urine van 26 renners, waaronder die van Lance Armstrong, een te hoge concentratie  glucocorticoïden gevonden; 23 van hen heeft voor de Tourstart aangegeven de middelen op medische indicatie nodig te hebben. Armstrong heeft dat niet, maar weet met de positieve dopinguitslag weg te komen door een recept voor een huidcrème met cortisonen te antedateren met zadelpijn als voorwendsel.

Onderzoek van de Franse wielerbond wijst uit dat 34 van de 659 wielrenners in dat land in het seizoen 2001-2002 een sterk verlaagde cortisolspiegel hadden; bij de helft van hen reageert de bijnier niet na toediening van ACTH. Volgens een onafhankelijk onderzoeksrapport van WADA verklaart 60 procent van de renners in de Tour van 2003 glucocorticoïden te gebruiken; in de 142 tijdens de ronde verzamelde urinestalen wordt 28 keer een te grote hoeveelheid triamcinolonacetonide gevonden, in zes gevallen is er te veel betamethason aanwezig, en drie keer wordt de limiet voor dexamethason overschreden. Roger Pingeon, Jacques Anquetil, Luis Ocaña, Freddy Maartens, Didi Thurau, Lance Armstrong, Tyler Hamilton, David Millar, Thomas Dekker, het zijn namen van bekende renners die ondanks de ‘omerta’ in het wielerpeloton hebben toegegeven tijdens hun carrière glucocorticoïden te hebben gebruikt om er hun voordeel mee te doen.

____________________________________________________________________________________________________________________________

Referenties

1. Duclos M, Gatti C, Bessière B, Mormède P. Tonic and phasic effects of corticosterone on food restriction-induced hyperactivity in rats. Psychoneuroendocrinology. 2008;34(3):436–45.
2. Kuipers H, Van’t Hullenaar GA, Pluim BM, Overbeek SE, De Hon O, Van Breda EJ, Van Loon LC. Four weeks’ corticosteroid inhalation does not augment maximal power output in endurance athletes. Br J Sports Med. 2008;42(11):868-71.
3. Duclos M. Evidence on ergogenic action of glucocorticoids as a doping agent risk. The Physician and Sportsmedicine. 2010;38(3):121-7.
4. Soetens E, De Meirleir K, Hueting JE. No influence of ACTH on maximal performance. Psychopharmacology. 1995;118:260-6.
5. Mondenard J-P de. Cortisone et corticoïdes. L’euphorie des performances mais aussi la certitude des défaillances et des complications. Le Courrier des addictions. 2002;4(2):79-85.

Dit artikel verscheen op 24 februari 2017 in Endocrinologie (https://endocrinologie.nl/jaargangen/2017/1/glucocorticodeninhetwielerpeloton.html).